En todos los sectores de la medicina es frecuente encontrar correlaciones estadísticas recientemente sugeridas -denominadas vínculos o asociaciones- que se presentan como prueba fehaciente de que el tratamiento de una enfermedad afectará a otra.

Es difícil escapar a la impresión de que, al primer olfateo genuino de tales vínculos, desde las sedes de los fabricantes hasta las redacciones de los medios de comunicación, el aparato se pone en marcha, se lanzan campañas, se manipulan las palabras y la verosimilitud se solidifica en convicciones colectivas. Se emiten declaraciones audaces, a menudo expresadas por científicos, e incluso si hay recordatorios iniciales de que los estudios no han encontrado mecanismos, ninguna prueba de causalidad, la ausencia de una expectativa tan fundamental
del pensamiento y el conocimiento del mundo externo rápidamente parece no tener importancia.

Desde antes de que esta revista informara en marzo de 2019 (número 126 de la edición británica de Audio infos) sobre una mesa redonda liderada por la industria sobre ‘Pérdida Auditiva y Demencia’, ya había un ronroneo sobre el impacto potencial en el deterioro cognitivo del tratamiento de la pérdida auditiva. El zumbido es ahora un ruido muy fuerte.

Este mismo mes de abril, el gigante de los audífonos GN se ha convertido en el último actor del sector de la audiología en lanzar una campaña basada en los vínculos ya conocidos entre la salud auditiva y la demencia, o entre el tratamiento auditivo y la demencia. Listen to This es una iniciativa divulgativa que, a través de su unidad de innovación BrainWorks, pretende “destacar la importancia de la salud auditiva como parte del bienestar general, en particular de la salud cognitiva”, y en el comunicado de presentación se cita a George Vradenburg, presidente y cofundador de UsAgainstAlzheimer’s, quien afirma que “los audífonos son un medio importante para reducir el riesgo de deterioro cognitivo”. Es una especie de reverberación o eco que recorre la sala, y muchos en el sector ayudan -ayudamos- a que siga resonando. ¿Nos fiamos de la investigación sin examinar su calidad?

Una mujer monta un puzzle como juego de prevención del deterioro cognitivo. (Fuente: LightFieldStudios - iStock)

Aunque el Grupo GN atribuye cuidadosamente a UsAgainstAlzheimer’s su declaración en Linkedin de que “los audífonos podrían reducir el índice dedeterioro cognitivo en un notable 48%”, lo cierto es que muchos miembros de la comunidad científica se han mostrado circunspectos a la hora de respaldar tales afirmaciones.

Algunos de sus miembros, sin embargo, se han esforzado en señalar que los estudios realizados hasta la fecha no sólo no justifican la solidez de las afirmaciones actuales, sino que el mensaje sobre la demencia podría volverse en contra de la industria y la profesión auditivas, echando por tierra los avances logrados durante años de mensajes positivos sobre la calidad de vida.

‘Hearing loss and dementia: Where to from here?’

Este artículo (DOI: 10.1097/AUD.0000000000001494) se publicó en el número de mayo/junio de Ear and Hearing, la revista oficial de la American Auditory Society. Sus autores, Kevin Munro (investigador principal del NIHR y catedrático Ewing de Audiología en el Centro de Audiología y Sordera de Manchester, Universidad de Manchester, Reino Unido), y Piers Dawes (catedrático de
Audiología, director del Centro de Investigación Auditiva de la Universidad de Queensland (CHEAR)) argumentan que abordar la pérdida de audición en términos de prevención de la demencia puede ser “inapropiado tanto por su relevancia a nivel individual como por la falta de pruebas claras de su beneficio”. Instan a la comunidad audiológica a transmitir “un mensaje positivo centrado en los beneficios conocidos de abordar la pérdida de audición en términos de mejora de la comunicación, calidad de vida y envejecimiento saludable”, en lugar de recurrir a
“tácticas del miedo”.

Desde la publicación de los resultados del ensayo Achieve, los agentes del ámbito de la salud auditiva, especialmente dentro de la industria, afirman con más confianza que el uso de audífonos puede prevenir, retrasar o reducir la demencia. ¿Existen realmente pruebas científicas sólidas de que el tratamiento auditivo ayude a combatir la demencia?

Actualmente existen muy pocas pruebas de alta calidad que apoyen el uso de intervenciones para la pérdida de audición para prevenir, retrasar o reducir la demencia.

Dawes y Völter (2023) revisaron los estudios que investigaban el impacto de las intervenciones para la pérdida de audición sobre el deterioro cognitivo y el deterioro cognitivo incidental. Los resultados fueron contradictorios. Al investigar el deterioro cognitivo, tres estudios sobre implantes cocleares informaron de resultados positivos, lo cual es alentador, pero las limitaciones metodológicas (por ejemplo, la falta de un grupo de control adecuado para las comparaciones) impidieron extraer conclusiones sobre el beneficio cognitivo de los implantes
cocleares.

Para los audífonos, cuatro estudios informaron de una menor incidencia de deterioro cognitivo en los usuarios de audífonos en comparación con los no usuarios, y cinco no informaron de diferencias entre los grupos. Cuando se investigó el deterioro cognitivo en lugar del deterioro, cuatro estudios informaron de tasas más bajas de deterioro en los usuarios de audífonos en comparación con los no usuarios y tres no informaron de diferencias entre los grupos. Una consideración metodológica importante es que todos estos estudios compararon a personas que eligieron utilizar un dispositivo o no. Esta autoselección puede conllevar sesgos si, por ejemplo, las personas con más dificultades en la vida diaria tienen más probabilidades de utilizar audífonos.

El ensayo Achieve, al que usted hace referencia, es un ejemplo excelente de ensayo controlado aleatorio multicéntrico de gran tamaño (Lin et al., 2023). Se trata de un estudio exhaustivo y de alta calidad, impresionante por su rigor, alcance e impacto potencial. Achieve ha superado muchas de las limitaciones de los estudios observacionales revisados por Dawes y Völter (2023).

La intervención auditiva no redujo el deterioro cognitivo a los 3 años en la cohorte total de adultos mayores cognitivamente sanos con pérdida de audición (aunque véanse más adelante mis comentarios sobre un análisis secundario de los datos de Achieve).

¿Existen siquiera pruebas sólidas de un impacto causal de la pérdida de audición -no del tratamiento- en el deterioro cognitivo?

No, actualmente no. Existen pruebas sólidas de una asociación (en lenguaje estadístico, una correlación) entre la pérdida de audición y el deterioro cognitivo, pero hay una máxima muy utilizada que dice que “correlación no implica causalidad”. Se trata de una falacia lógica que surge al pensar que, como dos cosas ocurren a la vez, una debe haber causado la otra. En este caso, la correlación no significa automáticamente que la pérdida de audición cause el deterioro cognitivo, o que el deterioro cognitivo cause la pérdida de audición. Puede haber algo independiente que haga que ocurran simultáneamente. Por ejemplo, si una mala salud cardiovascular es la causa de que se produzcan ambas cosas, quizá un estilo de vida más saludable (por ejemplo, más actividad física, una dieta más sana y dejar de fumar) beneficie tanto a la audición como a la cognición. De hecho, las correlaciones pueden ser totalmente espurias.

Existe un sitio web que genera automáticamente asociaciones sin sentido, como la correlación entre el consumo de queso mozzarella y el número de doctorados en ingeniería civil concedidos, o el número de personas que se ahogan y el número de películas en las que ha aparecido Nicolas Cage cada año (https://tylervigen.com/spurious-correlations).

Aunque el principal resultado del ensayo Achieve fue que una intervención auditiva integral no mitigó el deterioro en los adultos mayores, son sobre todo los resultados positivos de un análisis secundario realizado por el equipo de Achieve los que están alimentando tantas afirmaciones de que la intervención auditiva puede ayudar en la demencia. Este análisis concluyó que “una intervención auditiva podría reducir el cambio cognitivo a lo largo de 3 años en poblaciones de adultos mayores con mayor riesgo de deterioro cognitivo, pero no en poblaciones con menor riesgo de deterioro cognitivo”. El análisis sugiere incluso una reducción de los posibles cambios cognitivos de hasta un 48% en el grupo de riesgo. Su artículo de opinión insta a la cautela con respecto a las reacciones positivas a este análisis secundario. ¿Por qué?

Es cierto que un análisis secundario mostró una reducción del deterioro cognitivo en un subgrupo de participantes que supuestamente presentaban un alto riesgo de deterioro cognitivo. Este hallazgo fue estadísticamente significativo, pero a pesar del eco y la cobertura mediática, el tamaño del efecto fue pequeño (d de Cohen = 0,25), y la importancia en el mundo real no está clara. Tampoco está claro si la tasa de error familiar (es decir, un hallazgo identificado falsamente como significativo cuando se están probando múltiples comparaciones) se controló en todas las pruebas, lo que significa que el resultado estadístico podría ser un hallazgo casual. Hay que tener cuidado con el hecho de que un deseo incontrolado de que el hallazgo sea cierto pueda obstaculizar el pensamiento racional y el rigor científico. Por ejemplo, cabría esperar que el beneficio de la intervención auditiva en la reducción del deterioro cognitivo fuera mayor en las personas con mayor pérdida de audición, pero no fue así. Además, la conocida correlación entre la función sensorial y la cognición (y los posibles beneficios de las intervenciones auditivas en la mejora de los resultados cognitivos) se han notificado en la población general, y no sólo entre subgrupos con alto riesgo de deterioro cognitivo. En nuestro artículo de opinión (Dawes y Munro, 2024) explicamos por qué este hallazgo debe tratarse con cautela. Por supuesto, el tiempo dirá si el hallazgo es sólido y tiene importancia en el mundo real.
 

Los entusiastas de los vínculos entre la pérdida de audición y el deterioro cognitivo podrían señalar que existen otros estudios además de Achieve que pueden utilizarse para respaldar las afirmaciones de un beneficio directo de la intervención. A grandes rasgos, ¿por qué otros estudios no ofrecen pruebas tan sólidas?

A diferencia de Achieve, la mayoría de los estudios han utilizado un diseño inferior en el que se comparan adultos que casualmente utilizan audífonos con adultos que casualmente no los utilizan. Es difícil saber definitivamente si algún beneficio puede atribuirse directamente a la intervención auditiva o si existen diferencias entre los dos grupos que puedan explicar el hallazgo. Además, la calidad de las pruebas de los estudios observacionales a veces es baja debido a sesgos evitables “autoinfligidos”. Por ejemplo, si un estudio observacional compara intervenciones para la pérdida de audición, un sesgo autoinfligido sería que los grupos no estuvieran emparejados para la pérdida de audición. Los ensayos observacionales que no emulan el diseño de un ensayo controlado aleatorio (ECA) introducen sesgos evitables que se suman a los sesgos de confusión.

Los mensajes en redes sociales deben difundirse con responsabilidad para no generar falsas expectativas de curación de la demencia. (Fuente: Getty Images/iStockPhoto - metamorworks)

Una revisión de la investigación realizada por The Lancet arrojó la cifra de una reducción “potencial” del 8% en todos los casos de demencia si la pérdida de audición pudiera eliminarse o mitigarse por completo. Aquí hay “si” de por medio. ¿Por qué la palabra “potencial” es potencialmente engañosa?

En realidad, es importante incluir “potencialmente” porque no se sabe si la asociación es causal. Hay muchos factores de riesgo de demencia potencialment  modificables, como la hipertensión, la obesidad, la diabetes y la pérdida de audición. Los mecanismos que subyacen a las asociaciones se desconocen y aún se discuten. Lo que Livingston y sus colegas (2020) están diciendo es que, si se demuestra que la pérdida de audición causa demencia, el 8% de los casos de demencia podrían evitarse si toda la pérdida de audición pudiera eliminarse por completo o tratarse con éxito. Es mucho pedir, eliminar toda la pérdida de audición o mitigarla por completo. Por lo tanto, es probable que la realidad sea inferior al 8%.

Según los informes, la pérdida de audición es el mayor factor de riesgo potencialmente modificable de demencia. Sin embargo, el mayor número de personas que viven con demencia se encuentran en países de ingresos bajos y medios, donde la fracción atribuible del 8% puede ser diferente si el número de personas expuestas al factor de riesgo no es el mismo que en el Reino Unido y otros países similares de ingresos altos. Por ejemplo, algunos países de ingresos bajos y medios pueden tener una mayor proporción de población fumadora, lo que aumentará el porcentaje de fracción atribuible al tabaquismo (1,6 en Livingston et al, 2020).

También es importante señalar que el riesgo de demencia del 8% a nivel poblacional no es la fuerza del riesgo de demencia personal para un individuo. Según Livingstone et al (2020), las probabilidades de que un individuo sufra demencia son algo similares (riesgo relativo entre 1,4 y 1,9) en función de una serie de factores potencialmente modificables, incluidos los de los primeros años de vida (menor educación), los de la mediana edad (pérdida de audición, lesión cerebral traumática, hipertensión y obesidad) y los de la tercera edad (tabaquismo, depresión, aislamiento social, inactividad física y diabetes).

Recientemente he visitado una página web diseñada por profesionales para educar al público sobre la audición y en la página de inicio se afirmaba que “la  pérdida de audición es el mayor factor de riesgo de demencia” Cuando pregunté a familiares y amigos (presumiblemente el público objetivo de la página web) qué significaba esta afirmación para ellos, la mayoría dijo que la probabilidad de padecer demencia era mayor si se tenía una pérdida de audición que si se padecía cualquier otra enfermedad. El público asumía que la afirmación se refería al riesgo personal y no a nivel poblacional. Mis familiares y amigos interpretaron la pérdida de audición no sólo como un riesgo, sino como la causa de la demencia. Esto ilustra que el tema está maduro para narrativas problemáticas y matices descartados.

En su artículo, hace referencia a otro artículo y un editorial de la revista The Lancet Public Health que fueron “retirados discretamente” cuando se descubrió un error en el análisis. Se habían mezclado los códigos de los usuarios y no usuarios de audífonos, lo que llevó a informar de un resultado positivo cuando, en realidad, el estudio al que se hacía referencia mostraba que el riesgo de demencia era mayor para los usuarios de audífonos que para los no usuarios. “Queda por ver si se informará de los resultados y la interpretación revisados”, comenta su artículo. Este tipo de incidentes y, de hecho, la predisposición de los medios de comunicación a ignorar la falta de pruebas y convertir la investigación en un hecho, ¿no apuntan a una necesidad más general de rigor a la hora de transmitir la información científica al público y a los profesionales?

En este ejemplo, el editor de la revista estuvo encantado de dar bombo al resultado del estudio de Jiang et al. (2023) cuando parecía de interés periodísticoy, comprensiblemente, el artículo recibió mucha atención. Lo que ocurrió posteriormente fue que un investigador postdoctoral de otro país examinó  detenidamente los datos y planteó la preocupación de que algo no iba bien.

Gracias a la tenacidad del investigador, los autores y el editor acabaron actuando, pero les llevó algún tiempo (para ver cómo se desarrolló la historia, véase Retraction Watch [2024]). Dado el gran bombo con que se proclamó la importancia de los hallazgos del estudio, es preocupante que el anuncio de la retractación fuera relativamente discreto, porque es posible que la exageración continúe sin control. En cualquier caso, la literatura científica debería ser un registro equilibrado y transparente de todos los resultados de la investigación, con artículos valorados según la importancia de la pregunta de investigación y la calidad de la ciencia, en lugar del interés periodístico de los hallazgos. Tal vez se podría animar a los autores y editores a publicar una versión revisada del manuscrito con la misma prominencia que la de la publicación original, en la que se comuniquen los resultados corregidos y se discuta la interpretación alternativa.

Tal vez detrás de lo que fácilmente puede hacerse pasar como buenas intenciones, ¿no son culpables de usar ‘tácticas del miedo’ quienes basan toda su campaña de ventas en pruebas dudosas?

No apoyo las campañas negativas en las que se da a entender que tratar lademencia es más importante que tratar la pérdida de audición. Esto es una exageración y una tergiversación de la investigación. Si se demuestra que la publicidad dada a los vínculos entre la pérdida de audición y el riesgo de demencia y los beneficios de las intervenciones auditivas en la prevención de la demencia carecen de una base firme, entonces los responsables políticos y los financiadores de la investigación auditiva y los servicios clínicos pueden perder interés en la audición. Existe un mensaje positivo, fuerte, convincente y correcto desde el punto de vista de los hechos, que debería utilizarse en las campañas (explicado en mi respuesta a la siguiente pregunta, más abajo). Y, de hecho, la investigación sobre el cambio de comportamiento ha demostrado que los mensajes positivos y/o el replanteamiento pueden tener más impacto que los mensajes negativos o las tácticas del miedo a la hora de promover comportamientos saludables.

Su artículo subraya la gravedad de la pérdida de audición en sí misma como un “importante reto para la salud pública” y sugiere que el mensaje de que tratar la demencia es más importante que tratar la pérdida de audición conlleva muchos riesgos, como prolongar el estigma. ¿Cómo podría resultar contraproducente para el sector, la profesión y el paciente?

El hecho de que estemos debatiendo este tema significa que ya ha restadoimportancia a lo importante. La pérdida de audición ocupa el tercer lugar entre los años vividos con discapacidad, el primero entre los trastornos sensoriales y el primero entre los mayores de 70 años (GBD 2019 Hearing Loss Collaborators, 2021).

Abordar la pérdida de audición es un componente importante del envejecimiento saludable. Las personas que llegan a una edad avanzada con buena salud tienen una experiencia muy diferente a la de las personas con múltiples problemas de salud. Mejorar y mantener la salud (y la salud auditiva) de los adultos mayores es una gran responsabilidad social. Este es el mensaje que me gustaría que se difundiera y compartiera.

Usted señala que existe un grado significativo de complejidad en las posibles relaciones causales entre la cognición y la función sensorial, así que ¿qué significa esto para el tipo, los plazos y la financiación de los estudios a partir de este momento? Dicho de otro modo, dado que se necesitan ECA grandes, costosos y de larga duración, ¿qué posibilidades hay de que se aporten pruebas sólidas de causalidad en los próximos diez años?

Aunque los estudios observacionales no son la solución mágica (porque siempre tendrán factores de confusión no medidos o residuales), su calidad pued mejorarse utilizando un marco denominado “emulación de ensayo objetivo” (Fu, 2023). Se trata de planificar cómo debería ser el protocolo de un ECA objetivo (en términos de diseño y análisis) y emularlo en el diseño y el análisis de un estudio observacional. Los componentes clave incluyen alinear: (i) los criterios de elegibilidad en ambos brazos del ensayo, (ii) las estrategias de tratamiento, y (iii) el seguimiento (todo lo cual ocurriría automáticamente en el momento de la aleatorización en un ECA). El plan de análisis estadístico también debe especificar los métodos que se utilizarán para ajustar los factores de confusión, cómo se tratarán los datos que falten y los métodos que se utilizarán para estimar el tamaño de los efectos. Además, el diseño y el análisis pueden compararse con los resultados de un buen ECA. Si los resultados del ECA pueden reproducirse con exactitud en los datos observacionales, se adquiere más confianza en que el diseño y el análisis fueron adecuados para ajustar los factores de confusión. Los estudios observacionales de calidad suficientemente alta pueden complementar los resultados de Achieve y otros ECA (sobre todo porque algunos diseños de ECA son éticamente problemáticos porque implican la retención del tratamiento).

Hasta que nuevos estudios aporten pruebas sólidas del impacto causal, ¿podrían beneficiarse más la audiología y los pacientes si los profesionales recuperan el aliento y se limitan a mantener un enfoque favorable a la demencia sobre los efectos positivos del tratamiento auditivo en la calidad de vida y la mejora del envejecimiento, en lugar de dar garantías nebulosas sobre porcentajes individualmente no medibles de inmunidad a la demencia?

Como hemos dicho anteriormente, animar a los responsables políticos, a los profesionales sanitarios y a los pacientes a abordar la pérdida de audición en términos de prevención de la demencia puede ser inapropiado por motivos de relevancia para el individuo, así como por la falta de pruebas claras del beneficio (Dawes y Munro, 2024). La pérdida de audición y su relevancia para un envejecimiento saludable es importante en sí misma. Un enfoque socialmente responsable implica centrarse positivamente en los beneficios conocidos de abordar la pérdida de audición en términos de mejora de la comunicación, el bienestar y la calidad de vida, y facilitar un envejecimiento saludable.

[Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Ambos autores cuentan con el apoyo del NIHR Manchester Biomedical Research Centre]

Abstenerse de decir que los audífonos previenen la demencia/el deterioro cognitivo

Un artículo de opinión publicado en el número de agosto de 2023 de la revista American Journal of Audiology 1  por expertos en audiología vinculados con Sonova (Maren Stropahl, Sigrid Scherpiet y Stefan Launer) reflejaba la preocupación por el ímpetu de la narrativa de la demencia en la atención audiológica, instando a los profesionales de la audición a “abstenerse de decir que ‘los audífonos previenen la demencia/el deterioro cognitivo’ o ‘los audífonos son una intervención para la demencia/el deterioro cognitivo'”.

El artículo concluye que los audiólogos deberían “adaptar la narrativa para centrarse en la relación entre la audición y el cerebro” y, además, “centrarse en cómo los audífonos pueden facilitar una vida socialmente activa y permitir el bienestar y una vida sana”.

“Evitar enmarcar negativamente el mensaje en torno a la asociación entre la pérdida de audición y el deterioro cognitivo, es decir, no utilizar una narrativa que suponga una amenaza para las personas mayores con pérdida de audición”, proponen los autores.

Sin embargo, y de forma confusa, este mismo artículo argumenta que existen pruebas contundentes de que los estudios sí muestran pruebas sólidas de la relación. A pesar de que los resultados publicados del ensayo Achieve indican que la intervención auditiva “no redujo el deterioro cognitivo a los 3 años”, el artículo de la AJA afirma que Achieve y otro estudio longitudinal, Enhance, “proporcionan pruebas sólidas que se suman a las pruebas publicadas procedentes de estudios observacionales retrospectivos”. Los resultados de Achieve y Enhance indican que la atención auditiva integral, las “mejores prácticas audiológicas”, incluyendo un buen asesoramiento, diagnóstico y una adaptación de audífonos bien controlada y evaluada, pueden mitigar el riesgo de deterioro cognitivo durante un periodo de 3 años en adultos mayores con discapacidad auditiva”.

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